參保人員本人（授權(quán)人）及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
（四）配偶、父母、子女的范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險范圍的支出。
第十二條 個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請一次性清退。
第四章 門診保障
第十三條 楚雄州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），納入普通門診保障。在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30 元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90 元。普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例提高5 個百分點。普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000 元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過普通門診年
度最高支付限額的政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例進行報銷，與住院費用年度最高支付限額合并計算。
第十四條 在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準為300 元，與住院和特殊病門診起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例為在職人員85%，退休人員90%；單病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000 元，每增加一個病種增加1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額總額不超過5000 元，與住院年度最高支付限額分別計算。
第十五條 門診特殊病享受住院報銷待遇，在一個自然年度內(nèi)，特殊病門診費用起付標準按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準執(zhí)行，與住院起付標準分別計算，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診超過起付標準政策范圍內(nèi)費用按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設(shè)起付標準，政策范圍內(nèi)報銷比例為90%）。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計算。
第十六條 同時患有門診慢性病和門診特殊病的，根據(jù)其就診診斷，分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標準、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計算。與門診慢性病、特殊病治療相關(guān)的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付范圍。
第十七條 門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的72 小時內(nèi)急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。參保人員門診急診搶救后即刻住院的，門診急診搶救起付標準與住院起付標準合并計算。
第十八條 符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診按照診療規(guī)范（指南）就診或者開具門診處方的費用，扣除先行自付10%后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準執(zhí)行，每種談判藥每年支付一次起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術(shù)等其他門診共濟保障中使用的國家醫(yī)保談判藥品，按照相應(yīng)門診共濟保障政策所規(guī)定的起付標準執(zhí)行。
第十九條 日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第五章經(jīng)辦服務(wù)
第二十條 參保人可通過登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“云南醫(yī)保”微信小程序等自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定。添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時，可使用參保人醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)實時劃扣個人賬戶，個人賬戶不足的由就診購藥人自付。
第二十一條 參保人員門診就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)藥機構(gòu)實時上傳費用信息并即時結(jié)算；
（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構(gòu)實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第二十二條 衛(wèi)生健康部門應(yīng)當結(jié)合門診共濟實施的實際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學(xué)科診療服務(wù)模式，優(yōu)化預(yù)約診療，加強處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務(wù)。
第二十三條 市場監(jiān)管部門應(yīng)當結(jié)合門診共濟實施的實際，進一步加強零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為，配合衛(wèi)生健康部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作，維護參保群眾購藥合法權(quán)益。
第二十四條 醫(yī)保部門應(yīng)當根據(jù)門診共濟制度，進一步健全醫(yī)保定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，完善醫(yī)保考核體系，在確保基金安全平穩(wěn)運行的基礎(chǔ)上，落實好參保人門診共濟待遇享受。
第六章異地就醫(yī)結(jié)算
第二十五條 貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料于次年3 月31 日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算，資料不齊或者超期未申報的，原則上不予受理。
第二十六條 州級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當結(jié)合門診統(tǒng)籌實施，健全完善對異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的經(jīng)辦服務(wù)管理機制。
第二十七條 參保人員門急診搶救醫(yī)療費用結(jié)算不受定點醫(yī)療機構(gòu)、異地就醫(yī)備案等規(guī)定限制。
第七章支付方式
第二十八條 醫(yī)保部門應(yīng)當結(jié)合醫(yī)保基金收支實際，在確保相關(guān)待遇正常享受的基礎(chǔ)上，既緊緊圍繞門診共濟政策又與住院待遇科學(xué)銜接，擬定科學(xué)合理的門診共濟結(jié)算辦法，同時不斷完善現(xiàn)有住院結(jié)算辦法。
第二十九條 符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費用按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。
第三十條 探索建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥時，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。
第八章監(jiān)督管理
第三十一條 建立健全醫(yī)保基金安全防控機制。
（一）嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
（二）壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門基金監(jiān)管責(zé)任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。
第三十二條 建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。
（一）完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，貫徹落實協(xié)商談判機制，嚴把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第三十三條 為確保基金安全，切實發(fā)揮多部門聯(lián)動作用，貫徹落實好楚雄州打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)工作職能職責(zé)安排，按規(guī)定移交相關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)及時進行處理。
第九章附則
第三十四條 各相關(guān)部門應(yīng)當結(jié)合自身職責(zé)，通過電視、報刊、官網(wǎng)、公眾號等各類渠道廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟保障政策宣傳引導(dǎo)和解讀回應(yīng)，制作刊播公益廣告，擴大社會各界知曉度，凝聚社會共識和改革合力，推動參保人員樹立“無病時幫助他人，有病時人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟理念，營造良好社會氛圍。
第三十五條 楚雄州職工醫(yī)保門診共濟保障與公務(wù)員醫(yī)療補助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補助、企業(yè)補充。醫(yī)療保險等政策互相銜接，參保人員門診就診后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)醫(yī)保報銷后的個人負擔部分，符合規(guī)定的繼續(xù)按照相應(yīng)政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩(wěn)定。
第三十六條 職工醫(yī)保門診共濟保障機制在一定時期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展及上級要求，由州醫(yī)保局會同州財政局等部門研究調(diào)整。
第三十七條 本實施細則自2022 年7 月1 日起施行。
