證件名稱(chēng)

證件號(hào)碼

聯(lián)系電話

郵政編碼

通訊地址

電子郵箱

法人或者其它組織

名    稱(chēng)

組織機(jī)構(gòu)代碼

法人代表

聯(lián)系人姓名

營(yíng)業(yè)執(zhí)照

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

電子郵箱

申請(qǐng)人簽名或者蓋章

申請(qǐng)時(shí)間

所

需政府

信

息

情

況

所需信息的內(nèi)容描述

所需信息的索引號(hào)

所需信息的指定提供載體方式

□紙質(zhì)  □電子郵件  □光盤(pán)                    □若無(wú)法按照指定方式提供所需信息，也可以接受其他方式

獲取信息的方式

□郵寄  □傳真  □電子郵件  □自行領(lǐng)取  □當(dāng)場(chǎng)查閱、抄錄

本人（單位）承諾所獲取的政府信息，未經(jīng)公開(kāi)單位許可，不得隨意擴(kuò)大公開(kāi)范圍。